El SARS-CoV-2, causante de la peor pandemia del último siglo, no deja de ser un virus nuevo. Y si bien todavía quedan muchas preguntas por resolver, en estos casi 11 meses transcurridos desde el inicio del desastre, el conocimiento sobre el más reciente integrante de la familia de los coronavirus aumentó.

Crucial fue el desciframiento en tiempo récord (menos de 10 días) del código genético que permitió el desarrollo de métodos diagnósticos, el desarrollo de potenciales tratamientos y de casi 200 vacunas experimentales, una decena de las cuales ya se encuentran en la última fase de experimentación.

En los últimos meses, se generó mayor evidencia sobre los síntomas que provoca, las secuelas que puede dejar, sus formas de transmisión, algunas pistas acerca de la inmunidad y la posibilidad de reinfecciones, qué sirve y qué no para tratar a los pacientes graves, entre otras cuestiones. 

Tratamientos que se desinflaron

Ante la ausencia de tratamiento específico para Covid-19, en los pacientes críticos o con posibilidad de agravarse, se recurrió a probar una amplia gama de alternativas terapéuticas con experiencia de uso en otras enfermedades.

Hace tiempo, a fuerza de evidencia generada en ensayos clínicos, reventó la burbuja creada en torno a la hidroxicloroquina y la última semana se desinflaron otros tratamientos que estaban siendo probados en el marco del megaestudio Solidarity, coordinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los resultados provisionales mostraron que los regímenes de remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir e interferón tienen «poco o ningún efecto» sobre la mortalidad a 28 días o o la evolución de pacientes hospitalizados. Participaron más de 11.000 adultos en 405 hospitales de 30 países -incluido Argentina-, quienes fueron asignados en forma aleatoria a alguna de las ramas de tratamiento o a recibir la atención estándar.

Hasta el momento, la única droga que demostró un beneficio significativo en la reducción de la mortalidad en pacientes críticos (con requerimiento de oxígeno asistencia respiratoria mecánica) es la dexametasona, un corticoesteroide que se usa desde los ’60 y es muy accesible.

Desde la publicación de los resultados del estudio Recovery -coordinado por la Universidad de Oxford, en Gran Bretaña- que mostraron que bajaba un tercio la mortalidad en ese grupo específico de pacientes (no se observó beneficio en quienes no necesitaban tratamiento respiratorio de soporte), comenzó a utilizarse en forma extendida en centros asistenciales de todo el mundo.

Un hombre recuperado de coronavirus dona plasma en el Instituto de Hemoterapia de La Plata. Foto REUTERS/Agustin Marcarian

Un hombre recuperado de coronavirus dona plasma en el Instituto de Hemoterapia de La Plata. Foto REUTERS/Agustin Marcarian

Plasma, sin beneficio en neumonía grave

Otro potencial tratamiento para Covid-19 que generó grandes expectativas no respaldadas -al menos por el momento- por evidencia científica robusta, es el plasma de convalecientes. Y en ese sentido, investigadores argentinos contribuyeron con un estudio clínico clave.

Realizado en 12 instituciones públicas y privadas de cinco provincias, el ensayo PLASM-AR concluyó que la intervención no produce ningún beneficio en pacientes con neumonía con criterios de gravedad. En ese grupo, la administración de plasma «fue igual a un placebo», afirmó Ventura Simonovich, jefe de la Sección Farmacología Clínica del Hospital Italiano y uno de los investigadores principales del estudio, durante la presentación de los resultados realizada a principios de mes.

Este es el primer ensayo controlado (aleatorizado, doble ciego) en el mundo que arroja una respuesta en torno a la eficacia del plasma en pacientes con neumonía con criterios de gravedad. Hay otros estudios abiertas en Argentina y el mundo que intentar determinar si la administración en etapas más tempranas de la infección es eficaz.

En agosto, resultados preliminares de un estudio observacional en más de 35.000 pacientes con Covid-19 de Estados Unidos mostraron «indicios de eficacia». Pero esos resultados se obtuvieron de pacientes tratados a través de programas de acceso ampliado -como también hay en Argentina- a la terapia (y no en ensayos controlados contra placebo), metodología que no puede demostrar que el plasma y no otros cuidados recibidos fueran la verdadera razón de la mejoría en los pacientes beneficiados.

Transmisión aérea

Que el coronavirus, como el resto de los virus respiratorios, se transmite por gotas expelidas al hablar, toser o estornudar por personas infectadas es algo que se sabe desde que comenzó a propagarse. Se hizo hincapié en que el «vehículo» eran las gotas pesadas que pueden viajar distancias cortas (no más de dos metros) hasta la cara de otras personas e ingresar así a través de la boca, la nariz o lo ojos, o por contacto indirecto al tocar superficies contaminadas. Por eso, desde el inicio se insiste en mantener distancia y en la higiene de manos y de superficies como medidas de prevención.

«Existen asimismo otro grupo de partículas más pequeñas, a las que un número grande y creciente de equipos de investigación en el mundo, incluidos centros de gran prestigio académico, identifican como una muy probable forma de contagio«, sostiene un documento reciente publicado por la Red Argentina de Investigadores de Salud (RAIIS), que cuenta con aportes de investigadores del Conicet y de José Luis Jiménez, de la Universidad de Colorado (Estados Unidos), uno de los mayores referentes en el estudio de aerosoles a nivel mundial.

«Hay evidencias abrumadoras de que la inhalación de SARS-CoV-2 (en aerosoles) es una fuente principal de transmisión de Covid», advirtieron virólogos, médicos, físicos de partículas y especialistas en salud pública en una carta publicada la semana pasada en la revista Science.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) pasó de negar en marzo que existiera la transmisión aérea o por aerosoles a admitir, en julio, que puede ser posible en circunstancias y entornos específicos. En la misma línea, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), en una actualización de sus guías realizada este mes coinciden con la OMS en que el contacto cercano es la principal vía de contagio del SARS-CoV-2, pero que la transmisión aérea puede ocurrir en circunstancias especiales que incluyen entornos cerrados, la exposición prolongada a partículas respiratorias generadas con gran esfuerzo (cantar, hacer ejercicio, gritar) y en lugares con ventilación o manejo del aire inadecuados.

«Los aerosoles cobrarían importancia como vía de contagio sobre todo en espacios interiores, en donde las permanencias prolongadas provocarían la acumulación progresiva del virus en el espacio común en donde respiran tanto las personas ya contagiadas como las que se contagian. Es por ello que el traslado de todas las actividades posibles al aire libre, la correcta y frecuente ventilación y/o filtración del aire (con filtros tipo HEPA), la distancia social, y el uso permanente de barbijos con buen ajuste minimizarían el riesgo de contagio por aerosoles», sostiene el documento de la RAIIS.

Trasladar actividades al aire libre y con medidas de precaución reduce la posibilidad de transmisión por aerosoles. Foto Cecilia Profetico

Trasladar actividades al aire libre y con medidas de precaución reduce la posibilidad de transmisión por aerosoles. Foto Cecilia Profetico

Caso sospechoso

La breve lista de síntomas que permitían configurar un caso sospechoso de coronavirus, según la definición del Ministerio de Salud, fue engrosándose con el correr de los meses. A la temperatura superior a 37.5, tos, dolor de garganta y dificultad para respirar, se le fueron añadiendo cefalea (dolor de cabeza), mialgias (dolor muscular), diarreas y/o vómitos. La pérdida repentina del olfato y/o el gusto es otro de los signos particulares de Covid-19. Y en pediatría, se sumó el síndrome inflamatorio multisistémico, un cuadro muy infrecuente que pueden presentar niños, niñas y adolescentes: en Argentina, hasta comienzos del mes pasado, se habían reportado 32 casos entre 28.000 confirmados de 0 a 14 años.

Enfermedad multisistémica, síntomas persistentes y secuelas

Cada vez hay más reportes de personas en quienes síntomas como fatiga, agotamiento, pérdida de cabello, reducción de la capacidad cardiorrespiratoria y manifestaciones cognitivas (como pérdida de la memoria, confusión, dificultad para concentrarse, mareos) se vuelven duraderos y continuos. Esos efectos pueden presentarse incluso en personas que cursaron la enfermedad en forma leve o asintomática. Los estudios enfocados a identificar las características del «Covid prolongado» y a hallar la mejor manera de acompañar a quienes los sufren ya están llevándose adelante en todo el mundo.

«Vamos a ver aparecer más y más consecuencias a largo plazo y vamos a necesitar estudiarlas con la misma intensidad con la que analizamos los síntomas agudos. Hay que catalogarlas, entenderlas y, luego, hacer ensayos clínicos para descubrir la mejor manera de tratarlas», afirmó Gregory Poland, experto de la Clínica Mayo de Estados Unidos en Covid-19, en un artículo publicado por la institución.

«Es un virus relativamente nuevo y todavía estamos aprendiendo sobre sus efectos a largo plazo», señaló en la misma línea Kartik Sehgal, coautor de una amplia revisión publicada en la revista Nature de las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad (neurológicas, cardíacas, renales, hepáticas, dermatológicas, endócrinas, gastrointestinales y trombóticas). Fibrosis pulmonar, miocardiopatías y ACV son algunos de los daños graves que el virus puede provocar a causa de la respuesta inmunitaria exagerada que despierta en algunas personas.

Si bien no hay recomendaciones estandarizadas sobre qué prácticas deben indicarse, especialistas coinciden en que quienes atravesaron la enfermedad, sobre todo los casos moderados y graves, deberían realizarse controles de seguimiento tras el alta médica

La espirometría permite evaluar la función pulmonar en pacientes que tuvieron neumonía.

La espirometría permite evaluar la función pulmonar en pacientes que tuvieron neumonía.

Reinfecciones

Otro hallazgo que se produjo en los últimos meses fue que el SARS-CoV-2 puede provocar reinfecciones. El primer caso documentado fue el de un joven de Hong Kong que, cuatro meses y medio después de la primera infección por Covid-19, fue diagnosticado por segunda vez. Desde entonces, se documentaron una veintena más de reinfecciones (una mujer murió).

Es importante tener en cuenta que las personas que superan la infección pueden continuar dando positivo en los testeos incluso durante varios meses después debido a la presencia de fragmentos virales no infectivos (es decir, no contagian).

Una reinfección se confirma cuando las pruebas muestran que la composición genética de los virus causantes son diferentes.

Si bien los casos documentados hasta el momento son aislados, la pregunta sobre la duración y robustez de la respuesta inmune generada tras la infección continúa abierta.

La falacia de la inmunidad de rebaño

En ese sentido, si bien la posibilidad de generar inmunidad de rebaño sin vacuna nunca fue una visión ni una política aplicada en forma hegemónica (la gran mayoría de los países con alta circulación viral aplicaron cuarentenas como método para controlar la propagación), desde algunos sectores se la reivindica.

«Las estrategias de salud pública que confían en la inmunidad de rebaño, o de grupo, para combatir la pandemia de coronavirus son una ‘falacia peligrosa’» sin sustento científico, alertó la semana pasada un grupo de más 80 investigadores internacionales en las áreas de salud pública, epidemiología, pediatría, sociología y virología en un artículo publicado en The Lancet

«Las pruebas son muy claras: controlar los contagios comunitarios de la Covid-19 es el mejor modo de proteger nuestras sociedades y economías, hasta que en los próximos meses lleguen vacunas y métodos terapéuticos efectivos», aseguraron los autores de la carta.

Y advirtieron que la no aplicación de medidas destinadas a contener el avance puede poner en peligro la capacidad de los sistemas sanitarios para dar respuesta, somete al personal de salud a una carga inaceptable y permite que se extienda a las poblaciones en mayor riesgo de complicarse o morir por la enfermedad.

Por la cantidad que se necesita, producir vacunas a gran escala será un desafío inédito. Foto AFP/ Vincenzo Pinto.

Por la cantidad que se necesita, producir vacunas a gran escala será un desafío inédito. Foto AFP/ Vincenzo Pinto.

Vacunas: no será magia

Pese a que en ellas está depositada buena parte de la esperanza colectiva, la o las vacunas que, de demostrarse seguras y efectivas, serán aprobadas, no serán una solución mágica que borrará de un plumazo la pandemia.

«La gente piensa que el 1 de enero habrá una vacuna y que las cosas volverán a la normalidad, pero las cosas no serán así. Nadie jamás produjo vacunas en los volúmenes que se necesitarán, así que en 2021 esperamos tenerla, pero en una cantidad limitada«, afirmó la científica en jefe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Soumya Swaminathan.

De concluir con éxito los estudios de fase 3 que diversas compañías están llevando a cabo, el año que viene podría comenzar la inmunización de grupos en mayor riesgo, pero para la población general recién estarían disponibles en 2022.

Si bien hay farmacéuticas que ya están produciendo a riesgo (cuando todavía no saben si contarán con aprobación), el desafío logístico que hay por delante es enorme (fabricación a gran escala, adquisición, distribución, refrigeración).

Tampoco se sabe cuánta protección ofrecerán. En junio, la FDA -la agencia reguladora estadounidense- estableció el 50% de eficacia como objetivo para una vacuna contra el coronavirus.

«Puede obtenerse una vacuna que no prevenga completamente la infección, pero tiene que promover la no enfermedad grave. Si logra eso está bien, aunque hay que probarlo», señaló a Clarín Emilio Malchiodi, profesor titular de Inmunología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, director del Instituto de Estudios de la Inmunidad Humoral IDEHU (UBA-CONICET) y miembro de la Sociedad Argentina de Inmunología (SAI). También podría ocurrir que se alcance «una vacuna que proteja muy poco, sólo al 50% de las personas, pero eso ya sería suficientemente bueno en este caso», concluyó.



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