En los últimos años, se sucedieron varias novedades en los medicamentos para el tratamiento de la diabetes, alternativas con diversos mecanismos de acción y efectos.

Comenzaron a comercializarse fármacos que ayudan al cuerpo a descomponer los carbohidratos, otros que aumentan la excreción de glucosa en la orina, los que ayudan a los músculos a responder a la insulina y aquellos que estimulan al páncreas para producirla: la lista de opciones farmacológicas para el abordaje de esta enfermedad es cada vez más larga.

Una de las desventajas de esta gran cantidad de opciones de tratamiento, además de los costos más altos que establecen barreras al acceso, es que puede ser difícil para los profesionales de la salud mantenerse al tanto de los últimos hallazgos y estándares de atención.

¿Qué medicamento es mejor para qué pacientes? ¿Y cuáles son los mejores para bajar la glucosa en sangre y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular?

Para dar respuesta a esa y otras preguntas, la endocrinóloga y profesora de Johns Hopkins Medicine y profesora asociada Rita Rastogi Kalyani publicó en The New England Journal of Medicine (NEJM) un artículo que resume los resultados y las pautas más recientes de los ensayos en un enfoque sistemático para el tratamiento de pacientes con diabetes y riesgo de enfermedad cardiovascular.

Se trata de la primera revisión de la práctica clínica que la revista publica sobre el manejo de la diabetes en casi una década.

A diferencia de los estudios de investigación, las revisiones de la práctica clínica presentan un problema clínico común y la evidencia que respalda varias estrategias de tratamiento, seguidas de una revisión de las pautas y las recomendaciones clínicas del autor para optimizar la atención.

Diabetes y corazón

Las personas que tienen diabetes tipo 2 tienen más del doble de probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca que las personas que no la padecen.

El artículo presenta un enfoque actualizado sobre las terapias para bajar la glucosa en pacientes con diabetes, enfocado particularmente a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

«Hemos visto un cambio importante en la atención de la diabetes en los últimos años», afirma Kalyani. «Ahora tenemos herramientas para comprender mejor cómo reducir las complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares en personas con diabetes tipo 2″. La diabetes mellitus o tipo 2 es la más frecuente.

La autora enumera agentes específicos en dos clases de medicamentos más nuevos como beneficiosos para los pacientes con diabetes que ya muestran signos de enfermedad cardíaca o de los vasos sanguíneos.

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), entre los que se encuentran liraglutida, semaglutida inyectable y dulaglutida, que aumentan la producción de insulina del cuerpo, particularmente después de las comidas.

Mientras que los inhibidores del cotransportador de glucosa sódica 2 (SGLT2), empagliflozina y canagliflozina, reducen la cantidad de glucosa que el cuerpo reabsorbe a través de la orina.

Todos son eficaces para ayudar a los pacientes a reducir la posibilidad de sufrir un evento cardiovascular importante, como un ataque cardíaco o un derrame cerebral. El inhibidor de SGLT2, dapagliflozina, es eficaz para ayudar a reducir la posibilidad de hospitalización por insuficiencia cardíaca, precisa la revisión.

«Después de la metformina, que se considera ampliamente el tratamiento farmacológico inicial para la diabetes tipo 2, los fármacos específicos de las clases de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado deben considerarse como medicamentos adicionales para pacientes que ya padecen enfermedades cardiovasculares, independientemente de si su nivel de A1C está en el objetivo para reducir el riesgo de futuros eventos», sostiene Kalyani, refiriéndose a la prueba de hemoglobina A1C, que mide el nivel promedio de glucosa en sangre de un paciente durante tres meses.

El azúcar se adhiere a una proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno a los órganos y tejidos y que transporta dióxido de carbono a los pulmones. La prueba de A1C mide el porcentaje promedio de glucosa en la hemoglobina de una persona durante varios meses. Los niveles saludables de A1C están por debajo del 5.7%. Generalmente, los niveles de A1C superiores al 6,5% indican diabetes.

La diabetes y la insuficiencia cardíaca son enfermedades comunes que pueden coexistir. Imagen ilustrativa Shutterstock.

La diabetes y la insuficiencia cardíaca son enfermedades comunes que pueden coexistir. Imagen ilustrativa Shutterstock.

Kalyani señala que los medicamentos más nuevos tienden a ser más costosos y se desconocen los efectos a largo plazo. Antes de 2008, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (la FDA), que regula a la industria farmacéutica, no requería grandes ensayos de resultados para los medicamentos después de su introducción en el mercado. Como resultado, dice Kalyani, los efectos cardiovasculares de los medicamentos más antiguos son menos seguros.

El artículo de NEJM detalla medicamentos específicos que ofrecen beneficios adicionales para los pacientes con diabetes que tienen afecciones como múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica.

«Algunos agentes como la dulaglutida y la dapagliflozina también han demostrado un beneficio cardiovascular en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular», afirma la autora.

Además, los inhibidores específicos de SGLT2 pueden ser beneficiosos para pacientes que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, una afección en la que el músculo cardíaco no bombea sangre de manera eficiente, así como para pacientes con enfermedad renal crónica.

El artículo incluye tablas integrales de fármacos con los factores a considerar en la práctica clínica al elegir un fármaco hipoglucemiante para pacientes con diabetes tipo 2, incluida la eficacia reductora de A1C, la vía y frecuencia de administración, el costo, los efectos sobre el peso y el riesgo de hipoglucemia, efectos secundarios y beneficios clínicos.

«Los proveedores de atención médica de atención primaria, endocrinología, cardiología y nefrología ahora recetan estos nuevos fármacos hipoglucemiantes a sus pacientes», dice Kalyani. «El cuidado de la diabetes deberá ser cada vez más colaborativo en el futuro y, en esencia, permanecer centrado en el paciente».

En Argentina, más de uno de cada 10 adultos tiene diabetes. Foto ilustrativa Shutterstock.

En Argentina, más de uno de cada 10 adultos tiene diabetes. Foto ilustrativa Shutterstock.

Más de la mitad sin tratamiento

Los avances son fundamentales para mejorar el tratamiento de uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y cuya prevalencia avanza aceleradamente en el mundo, asociada al crecimiento de la obesidad. En Argentina, alcanza al 12,8% de la población adulta, según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), que registró un aumento significativo respecto del 9,8% de 2013.

Pero uno de los principales obstáculos para los avances sigue siendo el subdiagnóstico y el acceso a las terapias. La ENFR, cuyos resultados fueron publicados en 2019, arrojó datos preocupantes en ese sentido: más de un tercio de las personas que viven en el país con la enfermedad lo desconocen y entre las que están diagnosticadas, la mitad no está en tratamiento.



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